埃德姆是位年过六旬的老人,下腹赘肉不少,本身做切口牵拉就很麻烦,再加上场管也堆积在这里,想要探查仔细需要进一步扩大术野。
卡维抬脚踢了踢左手边的桌腿:“把头再往下放一点。”
“好。”
准备输液瓶的达米尔冈腾出手,握住台边的手柄,将头侧床垫继续下降了一段距离。下降的身体可以牵拉皮肤,同时也能让脏器在重力的帮助下向头部移动,解放下腹部紧密复杂的结构,给膀胱更多的空间。
卡维详细解释了选择头低足高体位的原因,然后话峰一转,边探查膀胱边说道:“我听说最近有人反应这张可移动手术台会造成手臂功能损伤,然后质疑手术台的改动,甚至觉得这种改动本身无关痛痒,弊大于利。”
这是有关他医药产品中的众多流言之一。
台上许多人开始小声交谈,很快就有一位外科医生站了出来:“卡维医生,确实是有这方面的情况,我做的两例手术都遵循头低足高降低出血量,但手术后都出现了手臂功能减退的症状。”
卡维听着他的抱怨,微微点头,似乎同意他的说法,但嘴上聊的却是膀胱:“之前的膀胱镜没能看到肿瘤,我先行将手伸入膀胱的后方和侧面,探查肿瘤位置......对了,刚才开口的是穆萨老师吧?”
“对,是我。”穆萨一本正经地坐在位子上,神情严峻,“老师不敢当,我最多只能算是你的同行罢了。”
卡维哪儿管这些,但凡比自己年纪轻的,刚开始他都称呼老师:“老师为什么能肯定,病人出现手臂功能减退就一定是手术台的问题?”
“这......之前做的手术从没出现过这样的问题。”穆萨说出了一个自认为难以辩驳的理由,“这不就证明是新型手术台造成的么?因为手术与手术之间唯一的差别就是手术台。”
穆萨就是之前被卡维挤掉外科学院手术报告会的倒霉医生,同样被挤掉的还有两位,一位叫派舍尔,另一位叫谢尔盖。他们先后收到了瓦特曼院长的劝退信,之后就再也没拿到过报告会议的席位。
毕竟手术报告会的时间有限,有近一半是被卡维包下的。
别说是他们这些普通外科医生,就连奥尔吉、马西莫夫之类的主任级医生也是及及可危。因为如果真的按照手术难度和完成度来评价的话,报告会就会成为卡维一个人的独角戏。
交流也就成了教授。
不过他们对卡维并没有什么敌意,技不如人罢了。他们能接受自己的平庸,不像希尔斯那么纠结,并且会时不时来看卡维的手术,希望增进自己的技艺。
现在谢尔盖随部队出征,出现在手术剧场的是穆萨和派舍尔。
前者精通各部位截肢,成功率从原先的40%已经升到了65%以上。如何仔细地清创,如何选择截取平面,如何结扎血管,如何做肌皮瓣的包埋,他都得心应手。
后者则把自己的前途堵在了血管瘤切除上,从简单切除到血管缝合都是他现在的必修课。
在手术逐渐精细化的大背景下,两种手术都需要完善各自的止血方式,靠减少出血降低死亡风险。卡维的体位变动手术台正好能达到降低下半身出血量的目的,所以他们都从拉斯洛的器械厂定制了一台。
止血效果确实不错,至少给他们手忙脚乱的手术增添了一丝从容,但术后病人的抱怨却接踵而至。
“我也有这样的问题,病人术后最严重的时候会有麻痹和感觉障碍,有些人一个多月了,手臂仍然感到酸胀乏力。”派舍尔说道,“这无疑是手臂功能障碍。”
卡维点点头:“还有其他人遇到过这种事儿么?”
台上有不少人举起手。
“看来还不少。”
作为产品推销员,每张手术台卡维都会有分成,现在收集了反馈,需要及时给出解释。
但经过刚才的探查,他已经摸清了肿瘤位置,比起产品售后服务,肯定是手术更重要:“埃德姆先生的肿瘤位置靠近左侧,恰好避开了膀胱镜的检查,要是能向右侧弯曲15-20°说不定就能看见了,可惜可惜.....”
在缺乏影像学检查的当下,腹腔探查远没有结束,卡维之前将切口向上延长直至脐上4cm为的就是对腹腔进行充分的探查。
他除了需要明确肿瘤位置之外,还要靠探查来确定周围脏器和淋巴没有出现转移,膀胱后方的髂血管也没有发生黏连。甚至于他还需要向上摸一摸肝脏,明确肝脏表面没有肿物,这才放心。
因为一旦发现有远处转移,手术本身就没有太大意义了。【1】
“希望别有转移......”卡维右手仍然在埃德姆的肚子里翻找着,话题重新回到了这张调节手术台,“我没想到诸位医生会栽在一张手术台上,你们就没有考虑过别的问题?”
“别的问题?别的问题哪儿有那么高的重合度?”
“是啊,卡维医生,不是我们要给你难堪,实在是被抱怨得心烦。”
卡维反复判断着指腹传回脑海里的触觉,在确认一切正常后总算松了口气:“肿瘤单一,对周围组织没有黏连,也没有出现周围转移。”
他抽离了右手,让赫曼和达米尔冈一起回到手术台上,拉开腹壁切口两侧皮肤。然后将肠道和大网膜一起向上腹推送,并以纱布垫保护,显露出盆腔器官。
“现在心脏会遇到些压力,记得时刻做好生命体征的监测。”
“知道了。”
“给我手术刀,咱们先切断膀胱的血供和输尿管。”
卡维接过手术刀,让没能上手术台的贝格特站在埃德姆头边,控制好烛台的灯光:“诸位,手臂失去功能说明管控手臂的神经出现了损伤。好好想想手臂功能是由那些神经管控的,这些神经又都在哪里,而在手术中,是否有什么东西压迫到了它们?”
这在现代是个极其简单的问题,结合手术台的构造,学过解剖的医学生都能回答。
但在神经学几乎没有太大发展的19世纪,想要马上想起损伤原因,并且找出问题关键所在就没那么容易了。他们反而会对自己的手术细节胡思乱想,说不定还会将损伤归类到自己在病人身体上胡乱堆放器械。
见台上许多人还在窃窃私语,卡维用手术刀柄敲击了止血钳,提醒道:“诸位,接下去是手术时间,我不再回答任何与手术无关的问题。
如果手术结束你们依然找不到答桉,我会负责解答。可现在,还是希望你们能把注意力放在埃德姆先生的盆腔,边看图谱边观看手术。”
众人都知道卡维的脾气,纷纷收声,整个剧场内就只剩下了他一个人的声音。
手术分两部分,第一部分要做的是膀胱癌根治,根治首先就要切掉膀胱。
切除说起来简单,在实际操作中非常繁琐,分离、结扎都是基本功。想要把膀胱切好,切精彩,就需要大量练习。
膀胱位于盆腔,血供极其丰富,主要血液供应就来自于髂内动脉前支。现在手术时间相当长,条件也有限,卡维需要尽可能地减少出血。
就和当初做的切除子宫类似,结扎掉髂内动脉并不影响盆底血供,但对于切除膀胱本身而言,却能极大地降低出血。
卡维在髂总动脉分叉处轻轻切开后腹膜,游离一侧髂内动脉【2】,用丝线套住并提起进行阻断。此时站在手术台边随时准备帮忙的一位护士配合默契,伸手摸了摸他的足背动脉:“足背动脉还在。”
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“很好,确定是髂内动脉。”卡维解释道,“髂外负责下肢,掐断血流就会让下肢失去脉搏。而髂内负责的是盆腔,诸位在做盆底手术需要处理髂内动脉时如果无法区别两者,可以按照我所演示的流程进行判断。”
说罢,双侧髂内动脉都予以了结扎。
“在髂内动脉旁,我们还能看到输尿管【3】。”卡维用血管钳慢慢做分离,“我们找到输尿管后,向下慢慢钝性游离到膀胱。等到了膀胱壁处,将其切断,用丝线进行膀胱侧的结扎。”
卡维对周围组织的游离手法极其纯熟,在尸体解剖时还不算明显,那时为的是练习,也为了帮助几位助手熟悉手术。
现如今来到了活人的身体,时间上有压力,他的每一步都力求做到最好,所以再无保留。切断输尿管,结扎过后,卡维看了眼输尿管直径,说道:“拿最细的那根导尿管。”
“给。”
“这是一根临时引流尿液的导尿管,拉斯洛先生的硫化橡胶厂出品,正好适合这台手术。”卡维说道,“将导尿管插入输尿管中,暂时引流从肾脏不断流出的尿液。大小正合适,连防滑脱固定都省了。”
就当众人以为手术即将开始切除膀胱的时候,卡维却又回到了髂总血管,处理腹膜后淋巴结。
范围从髂总血管分叉处直至股管开口,包括髂外动脉外侧、髂外静脉周围、髂内血管周围和闭孔神经周围的各种淋巴结核结缔组织。
淋巴结清扫是一项大工程,当初在费尔南身上卡维就没敢动。手术台边忽然始终还是开场就进入了“无聊”时间。
不过卡维能明显感受到看台上观众对于那两根导尿管的关注,解释道:“这是奥地利第一根医用橡胶导管,比起之前使用的银管,它们显得非常柔软。场内不乏泌尿外科医生,应该知道男性尿道的生理弯曲并不适合银管的探入,往往会造起极大的痛苦。
现在有了橡胶管,只要操作得当,就能轻松进入膀胱导尿。对于前列腺增生和膀胱结石所造成的尿猪留,有着非常好的效果。”
他继续做着“带货”的角色,在介绍产品的同时,也需要一一回答众人的提问。
“橡胶管真能顺利进入膀胱么?遇到阻力怎么办?”
“请放心,它们不会只有体格柔软。”
“那进入膀胱后如何固定?”另一位医生说道,“银管前段有膨隆,虽然插入过程极其痛苦,但进入膀胱后就能靠前段膨隆卡住位置,防止管子脱落。”
“这是个好问题。”
卡维解释道:“现在我所使用的只是单腔管,但其实橡胶厂里已经在研究双腔管了。其中一根管道用于排尿,另一根管道则用来充盈前段的橡胶球囊。”
“双腔?球囊???”
“这里还是请莫西埃医生来介绍吧。”
卡维随手一抛,把莫西埃也当成了推销员:“其实我是在做前列腺扩张手术时,选择用可扩张橡胶球囊来达到强行撑开增生前列腺的目的。在这几天和卡维医生交流中发现,似乎这种扩张橡胶球囊也可以用于导尿管在膀胱中的固定。”【4】
“就像气球一样?”
“对,是那种比较小型的气球。”莫西埃用手指围成个圈,“只需要往里面注水就能扩张开。”
“听上去是个好东西。”
“成品就在这几天,到时候还会做个简单的介绍会。”卡维说道,“造价应该在10克朗一根,不算太贵。只不过因为是消耗品,购买时有数量要求,也请大家注意使用说明书,不要再犯手术台的错误。”
两人清扫着淋巴,简简单单得就把一件还没有出厂的东西给推销了出去。
“贝格特。”
“在。”
“把蜡烛给护士,你去把这些淋巴做病理切片。”卡维说道,“科赫和萨瓦林应该马上就到。”
“好。”
经过两次生理盐水冲洗,两人又对腹膜后的淋巴做了两次地毯式搜索。
卡维看着“干净”的腹膜后各组织,和莫西埃一起更换了自己的手套:“其他人过来帮忙,刚才用过的器械都需要冲洗,得换一套全新的上来。”
“十分钟前就已经开始清洗了。”
“心率血压怎么样?”
“稳定。”
单是结扎血管、切断输尿管、淋巴清扫就花去了半个多小时的时间,而这仅仅是整台手术的第一步,因为他们连膀胱的面都没见到。
“接下去我们开始处理膀胱。”
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